Hemodializa weterynaryjna - od kuchni

Niewydolność nerek i ich inne schorzenia to częste schorzenia zwierząt odmowych. Są one bardzo groźne! Jeśli nie podejmiemy właściwego leczenia mogą prowadzić do śmierci. Hemodializa jest traktowana jako terapia ostatniej szansy podczas ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Na czym polega i kiedy się ją wykonuje w artykule obszernie omawia mgr Dagmara Przybysz, kierownik laboratorium diagnostycznego w przychodni SpecVet w Warszawie.

Hemodializa weterynaryjna – wstęp

Medycyna ludzka, a w ślad za nią weterynaryjna wprowadzają nieustannie coraz lepsze i bardziej zaawansowane metody leczenia pacjentów. Jedną z nich jest hemodializa, a proces oczyszczania krwi oraz przywracania równowagi kwasowo-zasadowej, wyrównywania elektrolitów oraz pozbywania się nadmiaru płynów, z wykorzystaniem specjalistycznego aparatu, zwanego “sztuczną nerką”. Choć sama metoda jest znana od ponad stu lat, w medycynie weterynaryjnej znajduje zastosowanie dopiero od niedawna, głównie ze względu na ograniczoną liczbę specjalistów. W sytuacji, gdy kończą się możliwości leczenia farmakologicznego, hemodializa staje się dla zwierzaka jedyną alternatywą (poza eutanazją).

Nerki pełnią szereg niezwykle istotnych funkcji w organizmie. Najważniejszą z nich jest usuwanie zbędnych produktów przemiany materii, toksyn, leków i innych substancji przyjętych wraz z pokarmem. Krew przepływając przez naturalne filtry – kłębuszki nerkowe ulega wybiórczemu oczyszczeniu. Substancje ważne dla organizmu są zatrzymywane, a te niepotrzebne (często szkodliwe i w nadmiarze) są wydalane z moczem, który jest produktem końcowym pracy nerek. Nerki biorą ponadto czynny udział w utrzymaniu homeostazy organizmu oraz zapewniają długofalową kontrolę ciśnienia tętniczego krwi dzięki wytwarzaniu reniny. Poprzez produkcję hormonów: erytropoetyny – wpływają na powstawanie erytrocytów, a kalcytriolu, czyli aktywnej formy witaminy D3, regulują gospodarkę wapniowo-fosforanową organizmu.

Choroby nerek a hemodializa psów i kotów

Zaburzenie funkcji nerek wpływa od razu na kondycję i funkcjonowanie całego organizmu. Pod względem dynamiki, choroby nerek dzielimy na stany ostre lub przewlekłe. Stany przewlekłe charakteryzują się powolnym przebiegiem i doprowadzają do trwałych i nieodwracalnych zmian w narządzie. Stan ostry rozwija się szybko i gwałtownie, doprowadzając do ciężkiego uszkodzenia narządu, ale po wyeliminowaniu czynnika sprawczego, przy odrobinie szczęścia cofają się.

U psów do ostrego uszkodzenie nerek dochodzi najczęściej na skutek zatrucia toksynami, lekami oraz w przebiegu chorób transmisyjnych: odkleszczowych (np. babeszjoza) lub bakteryjnych (np. leptospiroza). U kotów często przyczyną są niedrożności na terenie układu moczowego.

Wskazania do przeprowadzenia hemodializy

Gdy nerki przestają pracować mocz przestaje być produkowany. Bezmocz jest zawsze stanem zagrożenia życia! W takiej sytuacji dla pacjenta liczy się każda godzina. Im dłużej zwierzę nie oddaje moczu (nie wydala toksyny oraz płynów), tym szanse na przywrócenie pracy nerek maleją. Stężenie toksyn mocznicowych we krwi szybko wzrasta, a zwierzę szybko opada z sił. W efekcie pojawiają się problemy z funkcjonowaniem niemal wszystkich układów, a w konsekwencji najczęściej rozwija się niewydolność wielonarządowa, co prowadzi do zgonu pacjenta.

Brak możliwości wydalenia nadmiaru wody z organizmu uniemożliwia wprowadzenie płynoterapii infuzyjnej. Konieczne staje się zastosowanie środków pobudzających diurezę lub przy wyczerpaniu opcji farmakologicznych, podjęcie decyzji o terapii nerkozastępczej, a więc hemodializie.

Inne wskazania do hemodializy

Jak już wcześniej wspomniałam dzięki zabiegowi hemodializy można usunąć z organizmu niektóre substancje toksyczne, a także niektóre leki. Te możliwości wykorzystujemy przy zatruciach np. niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami, produktami spożywczymi, toksycznymi dla zwierząt (np. czekolada, rodzynki) oraz preparatami stosowanymi w gospodarstwie domowym (np. płyn do chłodnic zawierający glikol etylenowy). W przypadku glikolu hemodializa spełnia swoją rolę tylko w ciągu 12 godzin od zatrucia. Po tym czasie substancja jest już zmetabolizowana, a końcowym produktem przemiany jest kwas szczawiowy, który wytrąca się w ścianach naczyń krwionośnych, nerkach i mózgu. Proces ten jest nieodwracalny, a zwierzę najczęściej umiera lub konieczne jest poddanie go eutanazji.

Decyzja o hemodializie u zwierząt

Hemodializa jest dla pacjenta zabiegiem wysokiego ryzyka. Obciąża układ krążenia, mogą wystąpić liczne powikłania związane z zaburzoną krzepliwością krwi, a także infekcjami miejsca wprowadzenia cewnika do naczynia krwionośnego. Terapia jest również czasochłonna, gdyż jeden zabieg trwa od 3 do 5 godzin, a trzeba go kilkukrotnie powtórzyć w co parę dni. Jest także kosztowna, zarówno dla lecznicy weterynaryjnej (zakup i utrzymanie aparatury, wyszkolenie personelu, materiały dializacyjne), jak i opiekuna zwierzęcia (opłaty za zabieg, opiekę i leczenie), a przy tym nie dająca gwarancji pozytywnego zakończenia (w zależności od stopnia uszkodzenia nerek i cech indywidualnych pacjenta, przeżywalność zabiegów hemodializy oscyluje w okolicach 50%). Ciężko chorujące zwierzę jest dodatkowo narażone na stres związany z pobytem w szpitalu, co może przełożyć się negatywnie na efekt terapeutyczny. Powyższe sprawia, że decyzja o przeprowadzeniu leczenia tą metodą musi być podjęta przez opiekunów świadomie, uwzględniając towarzyszące ryzyka oraz koszty zabiegu.

Większość pacjentów w trakcie hemodializy leży spokojnie, bez konieczności podawania narkozy.

Ograniczenia hemodializy u zwierząt

Takim głównym kryterium ograniczającym dostępność zabiegu jest wielkość pacjenta. Im jest mniejszy, tym posiada mniejszą objętość krwi, a trzeba pamiętać, że hemodializa polega na wyprowadzeniu jej poza układ krążenia (poza organizm) do sztucznej nerki, gdzie jest oczyszczana oraz na ponownym wprowadzeniu do organizmu. Prędkość i ciągłość przepływu reguluje pompa, a objętość krwi poza ustrojem warunkują wykorzystywane materiały jednorazowe: dializator oraz linie krwi, łączące pacjenta z aparatem.

Przyjmuje się, że minimalną dopuszczalną masą ciała zwierzęcia poddawanego hemodializie jest 2,5 kg. Pacjent takich lub mniejszych gabarytów możliwe, że będzie wymagał transfuzji krwi po, lub nawet w trakcie każdego zabiegu, choćby ze względu na utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego.

Koty ze względu na swój rozmiar często nie kwalifikują się do zabiegów hemodializy

Poza wielkością pacjenta, przeszkodą może być również jego wiek. Hemodializa nie jest zabiegiem leczniczym, a jedynie (aż?) chwilowo oczyszczającym organizm z toksyn i przywracającym równowagę wodno-elektrolitową. Ta “chwila” ma umożliwić organizmowi podjęcie walki o życie oraz dać czas niewydolnym nerkom na wznowienie swoich funkcji. Zasadniczą rolę odgrywają tu zdolności regeneracyjne organizmu, a więc pacjenci w sile wieku lub młodsi będą mieli znacznie większą szansę na przeżycie.

Kolejnym ograniczeniem może być ciśnienie tętnicze krwi. Ze względu na objętość obwodu pozaustrojowego rozpoczęcie terapii nerkozastępczej zawsze skutkuje obniżeniem ciśnienia. Dlatego wyjściowe ciśnienie tętnicze nie powinno być zbyt niskie, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia wstrząsu, który może zakończyć się śmiercią. Pacjent powinien mieć co najmniej 80mmHg ciśnienia skurczowego, żeby względnie bezpiecznie przejść cały zabieg hemodializy.

Temperament pacjenta również jest nie bez znaczenia. Hemodializa jest zabiegiem długim i wymaga bliskiego kontaktu pacjenta z osobą wykonującą zabieg. Dlatego też dializowanie agresywnego zwierzęcia będzie potencjalnie niebezpieczne, zarówno dla personelu, jak również jak dla samego pacjenta. Cewnik umieszczony w naczyniu, wymaga swobodnego dostępu. Gwałtowne ruchy np. broniącego się zwierzęcia mogą doprowadzić do powstania zatorów w liniach krwi albo w najgorszym wypadku, przerwania całego obwodu pozaustrojowego. Podczas hemodializy nie stosuje się narkozy, a większość pacjentów, zwłaszcza tych w ciężkim stanie, nie wymaga nawet sedacji.

W Stanach Zjednoczonych hemodializom poddawani są czasem pacjenci cierpiący na przewlekłą niewydolność nerek. Decyzja o rozpoczęciu przewlekłych hemodializ wymaga innego spojrzenia i konsultacji ze specjalistą. Opiekun zwierzęcia musi być świadomy, że tego typu zabieg służy jedynie wydłużeniu życia, ale niekoniecznie poprawiając jego komfort. Pacjent chorujący miesiącami i latami, w pewnym stopniu adaptuje się do funkcjonowania z niewydolnymi nerkami. Przewlekły, postępujący i nieodwracalny proces w końcu przyczyni się do śmierci zwierzęcia, jednakże rozciągnięta w czasie, pogarszająca się kondycja nerek jest mniejszym szokiem dla organizmu. Hemodializa oczyści krew z toksyn, parametry mocznika i kreatyniny na chwilę się poprawią, a pacjent poczuje się nieco lepiej, lecz po paru dniach wrócić do stanu sprzed dializy, często z dużo gorszym samopoczuciem, ponieważ chore przewlekle nerki nie są w stanie utrzymać efektów zabiegu.

Czy warto?

W sytuacjach, kiedy kończą się konwencjonalne ścieżki terapeutyczne dla pacjenta, warto rozważyć możliwość wykonania hemodializy, ale tylko pod warunkiem, że opiekun będzie miał pojęcie, jak taki zabieg wygląda i jakie może mieć skutki. W innym wypadku nie tylko podopieczny, ale i jego rodzina są narażeni na cierpienie.

Mimo ograniczeń, zagrożeń, możliwego wystąpienia skutków ubocznych, a także strachu, niepewności i wątpliwości, zabiegi hemodializy u zwierząt dają niesamowitą szansę na wywalczenie drugiego życia dla ukochanego pupila. Widok szczęśliwego i wyleczonego pacjenta wynagradza wszystko, zarówno rodzinie, jak i opiekującemu się zwierzęciem personelowi lecznicy weterynaryjnej.